Wufoo

Voor welke cursus wit u zich inschrijven? *
Maandag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 10:00 - 11:30 Maandag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 18:45 - 19:45 Maandag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 20:00 - 21:30 Dinsdag - Stichting Welzijnswerk - 13:30 - 14:30 Dinsdag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 17:45 - 18:45 Dinsdag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 19:00 - 20:00 Dinsdag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 20:15 - 21:45 Woensdag - Tri Fysio Ter Apel - 19:30 - 21:00 Donderdag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 18:30 - 20:00 Donderdag - Buurtgebouw 't Bargermeertje - 20:15 - 21:45
Naam * Voornaam Achternaam
E-mail adres *
Adres
Adres Adresregel 2 Plaats Staat/provincie/regio Postcode Land
Telefoonnummer *
Geboortedatum MM / DD / JJJJ
Heeft u eerder yogalessen gevolgd?
Uw gezondheid

In dit veld s.v.p de volgende zaken aangeven:

- Klachten betreffende uw gezondheid.
- Behandelingen van artsen / specialisten.
- Gebruik van medicijnen.
Overige vragen / opmerkingen
Indien u op "verstuur" klikt, verklaart u akkoord te gaan met de algemene voorwaarden. Deze vindt u in het document 'tarieven'.
Do Not Fill This Out

Wufoo Powered